woensdag 13 november 2013

Sinterklaas


Sinterklaas 

Laat ik ermee beginnen dat ik een enorme fan van Sinterklaas ben: ik houd van dit feest met gedichten, surprises, (zelfgemaakte) geschenken die we bij ons thuis uitpakken rond het haardvuur. De weken eraanvoorafgaand is er veel voorpret met het Sinterklaasjournaal, liedjes, schoenen zetten, lootjes trekken, geheimpjes voor elkaar en wat dies meer zij. Genieten! Ook nu onze kinderen al groter zijn, eentje niet meer thuis woont, blijft het een belangrijk gezinsfeest.

Toch is Sinterklaas dikwijls beladen.  In mijn praktijk zie ik kinderen die niet meer slapen, die uit hun ritme raken, de spanning (bijna) niet meer aankunnen. Wat leuk kan zijn, wordt ingewikkeld. Zeker voor kinderen die vaak al wat minder zeker in het leven staan, voor wie vertrouwen in de wereld en ouders niet vanzelfsprekend is, kan de spanning hoog oplopen.  Dat geldt voor een deel van de geadopteerde kinderen in mijn praktijk. 

De oplossing hiervoor kan simpel zijn:  vertel het kind dat het een spel is. Een heel groot spel want heel Nederland doet mee. Een spel waarin we doen alsof. Kinderen snappen dat als geen ander. Doen alsof spel zit in hun systemen, ze doen niet anders. Door het te presenteren als een spel, hoef je nooit het geheim eraf te halen, hoef je nooit een kind te vertellen dat je het voorgelogen hebt. Ik hoor u bijna denken: maar dan is de lol eraf… welke lol? Het kind, zeker het jonge kind, is nog zo magisch in het hier en nu denkend dat het Sint toch wel als waar ziet, ook al weet het dat het een spel is. Het oudere kind vindt het maar wat leuk om het spel te spelen, samen met jou, het spel van geven, delen en verrassen. Ontwikkelingspsychologisch en pedagogisch gezien kan ik  niet echt een reden bedenken die ervoor pleit om het Sinterklaas geheim in stand te houden. Daarentegen kan het spel spelen leuk zijn, voor jong en oud. 

Een voorbeeld hoe dit in de praktijk kan, is te vinden in de school van onze kinderen. Op de Werkplaats Kindergemeenschap, de Kees Boeke school in Bilthoven, houdt men het bestaan van de Sint in het midden.  Geven, delen en gezamenlijkheid staan centraal. Alle groepen trekken lootjes, maken zelf cadeautjes, surprises en gedichten. Het begint al bij de jongste kinderen. Vanaf de jongste kleuters trekken de kinderen onderling lootjes en maken cadeautjes voor elkaar - vol in het zicht werken ze aan zelfgemaakte schilderijtjes, mokken of spelletjes die daarna worden ingepakt en op 5 december uitgepakt. Hoewel de kinderen zien en weten wat er gemaakt is, blijft er een groot verrassingselement! Daarnaast is er een traditie met een toneelspel waar medewerkers van school zich voor de kleutergroep omkleden tot Sint en Piet: vanaf het moment dat zij verkleed zijn worden zij Sint en Piet. Het geheim blijkt niet nodig om kinderen in Sint te laten geloven. Het geheim kan er echter wel voor zorgen dat de spanning groot wordt, te groot wordt voor sommige kinderen. Juist voor hen kan het helpend zijn om te vertellen van het spel.  
Door als ouder zeggen: het is een spel, een heel groot spel dat we samen spelen, kan een kind zich veilig blijven voelen. Zeker voor geadopteerde kinderen kan dat extra belangrijk zijn: het vertrouwen tussen ouder en kind is voorzichtig opgebouwd. Dit vertrouwen mag niet onbedoeld beschadigd worden. Het Sinterklaasfeest als spel presenteren kan een manier zijn om een vertrouwensbreuk te voorkomen en de spanning laag te houden. Een goede traditie die nog decennia mee kan, doorgegeven kan worden, maar dan niet als geheim maar  in openheid, als spelvorm, voor jong en oud(er)! 

Op naar 5 december - wat mij betreft kan het spel beginnen!

maandag 7 oktober 2013

Afscheid


Afscheid nemen 


Afgelopen maand stond in het teken van afscheid en afronding. Voor het eerst in de ruim 20 jaar dat ik praktijk houd, heeft een client zich van het leven beroofd. In alle eenzaamheid van een cel, in een huis van bewaring. We hadden elkaar al een tijdje niet gezien en afgesproken de therapie weer op te pakken na de zomervakantie. Helaas heeft dat niet zo mogen zijn: hij werd gedetineerd en ondanks verzoeken van mij aan bevoegd gezag om hem in detentie te laten ondersteunen of in elk geval even een psychiater te consulteren -  bleef het kale detentie. De leegte en het gemis dat op de bodem van het bestaan van deze jongen zat, kreeg de overhand - de uitzichtsloosheid werd te groot. 

Een jongen wiens leven in een ver land begon, in een gevangeniscel - onder ongetwijfeld erbarmelijke omstandigheden besloot dat de cirkel van zijn leven alleen rond te maken was door er afscheid van te nemen, in de eenzaamheid in een Nederlandse cel.  Met een glimlach rond zijn lippen lag hij thuis. Ik nam daar afscheid met ouders en oudere broer. Zo wil ik hem herinneren: vol levenslust, energie, energie die nodig was om te voorkomen dat in de stilte en rust pijn ging overheersen. Energie die in therapie, ingebed in een vertrouwensrelatie, goede dingen bewerkstelligde maar ingedamd in een cel zo beperkt en eenzaam werd dat de pijn voor hem ondraaglijk werd. 

Nu kan ik dat allemaal wel mooi analyseren maar waar zit de les in wat gebeurd is? Wat konden wij, al die mensen om hem heen, alle hulpverleners, politie, rechters en officiers doen? Compassie en een luisterend oor, echt kijken naar de mens die iemand is, de mens die iemand kan worden met hulp en steun,  is in het laatste stuk van de hulpverlening zoek geraakt. Daar waar in de tijd van bemoeienis van jeugdreclassering en jeugdvoorzieningen nog gekeken is naar pedagogische en psychologisch verantwoorde aanpak, werd bij het bereiken van de meerderjarigheidsgrens het roer omgegooid: restrictie en straf waren het devies. 

Alle mensen, hulpverleners, therapeuten en begeleiders die deze jongen kenden hebben gewaarschuwd, gevraagd om dit niet te doen, hem niet in kale detentie te zetten - moeder heeft als een leeuwin gevochten voor het luisterend oor. Maar trof slechts de Muur van de Wet. Wat nu gebeurd is, is onomkeerbaar - er is niet geluisterd en nog minder gehandeld. De familie blijft achter met lege handen, immens verdriet en vele vragen. 

Een maatschappij waarin men niet naar elkaar luistert, dat is niet de maatschappij waarmee ik me verbonden wil voelen. Wat voor samenleving zijn wij eigenlijk wanneer we niet bereid zijn om te luisteren? Niet bereid zijn om te zoeken naar de drijfveer van iemand, om nieuwsgierig, empathisch, speels en accepterend te zijn? Dat is de enige houding die de ander echt kan helpen oude destructieve scripts te doorbreken. Verder is tijd nodig, tijd en adequate hulpverlening - hulpverlening die niet alleen sensitief is op wat het betekent om op ’10-0’ achterstand zoals deze cliënt het formuleerde te starten in dit leven, maar die ook kennis heeft van zaken als vroegkinderlijk trauma en bereid is om eigen protocollen, grenzen en methodieken kritisch te bekijken - zonodig af te wijken van gebaande evidence based paden wanneer dit in het belang van het individuele proces van iemand is. Dat is deels gelukt, maar toen het er opaankwam, ingegeven door leeftijd en tijd,  was er de Muur van de Wet. Onverzettelijk, zonder enige compassie. 

Nu is er leegte alom, vragen en gemis. Ik wil mezelf en de andere hulpverleners maar vooral ook de Rechterlijke Macht en de Reclassering uitdagen om kritisch naar de eigen rol te kijken. Niet te verschuilen achter ‘we hebben protocol gevolgd’ ‘ons treft geen blaam’. Als we de ziel uit ons werk halen door alleen maar protocollair te werken, missen we de boot en gebeuren er ongelukken. Soms onomkeerbaar. Afschuwelijk. 

Waar ging het niet goed? Mijn eerste analyse is dat het luisterend oor heeft ontbroken: het open durven luisteren en expertise durven erkennen van elkaar - binnen en buiten een instelling. Samen werken met en voor een cliënt, diens familieleden en andere hulpverleners en daarmee met en voor een betere maatschappij. Samen betekent dan open accepterend met compassie luisteren naar de levensverhalen van mensen die ‘over de grens’ gaan. Samen betekent ook zoeken met de cliënt naar oplossingen en manieren van reageren. Soms kan detentie nodig zijn maar zeker wanneer er al een therapeutisch traject loopt moet daar altijd  persoonlijke, psychologische ondersteuning bij geboden worden! 

Voor deze jongen en zijn familie is het onomkeerbaar. Zo’n verdriet. Voor de maatschappij en de vele anderen die na hem komen wens ik dat er wel geluisterd wordt. Dat protocollen hulpmiddelen blijven en hulpverleners vanuit contact en compassie kunnen werken. 

En ik… ik beloof mezelf te herinneren wat ik van hem leerde over pijn en eenzaamheid maar ook over energie, levenslust, plezier en houd zijn laatste glimlach voor ogen. 

zondag 21 april 2013

De relatie centraal - EUSARF 2012 Glasgow


Relatie centraal - 

Overdenkingen naar aanleiding van Bruce Perry's presentaties op de EUSARF conferentie September 2012 Glasgow

De mens is een relationeel wezen: in de verbinding met de ander wordt de mens zichzelf. Generaties lang werd dit mede bepaald door samen met anderen een gemeenschap te vormen. Dat is niet meer zo. We leven in steeds kleinere verbanden, ver van familie. Veel tijd wordt voor de tv of computer doorgebracht, simpele zaken als aanraking, beweging, muziek, herhaling, ritme, intergenerationeel contact, zijn langzaam maar zeker uit de levens van Westerse gezinnen verdwenen. Is dat erg? Bruce Perry, vooraanstaand kinderpsychiater er neurowetenschapper betoogt dat dit niet alleen erg maar zelfs dramatisch is. Niet alleen heeft dit gevolgen voor het functioneren van kinderen en daarmee latere volwassenen, het zorgt voor een verarming van de maatschappij en is daardoor mede debet aan de complexe problemen die het leven van alledag in Westerse steden kenmerkt. In de media wordt gesproken over probleemjeugd, harde kern jongeren, kinderen die volledig buiten de boot vallen, school niet afmaken, kampen met gedrags- en emotionele problemen. 
Vaak is er sprake van ‘developmental trauma’  dat niet (h)erkend wordt en vrijwel nooit de primaire ingang voor behandeling is.  Dergelijk trauma kan alleen ontrafeld worden aan de hand van kennis uit de neurobiologie, waarbij we gebruik kunnen maken van inzichten over het functioneren van het brein. Perry heeft een missie: tijdens het EUSARF congres in Glasgow in september van dit jaar, laat hij met behulp van harde feiten zien wat we kunnen bereiken met behandeling wanneer we ons door neurobiologie laten leiden. Indrukwekkend. 
De organisatie van EUSARF had Perry de ruimte gegeven om een hele dag te vullen voorafgaand aan het congres. Daarnaast had hij een keynote lezing op de openingsdag van dit evenement. Perry heeft een boodschap en deze brengt hij helder, overtuigend en bevlogen over op het publiek.

Wat is dan zijn boodschap? Perry houdt een pleidooi voor het grootschalig inzetten van recente inzichten uit neurobiologie. Tot nu toe dringen deze maar mondjesmaat door tot de werkvloer. Beleidsmakers, managers en behandelaars zijn zich niet bewust van de harde evidence base die hersenonderzoek als het zijne biedt. De focus is vooral op evidence based, cognitief gedragstherapeutische programma's - die goed werken - maar waarbij het steeds duidelijker wordt dat ze niet afdoende werken voor kinderen en jongeren met complexe problematiek. Complexe problemen uiten zich vaak in gedragsproblemen. De aanpak is dan primair gericht op het gedrag. Gedrag wordt gereguleerd door de bovenste regionen van het brein, echter wil een aanpak beklijven, werkelijk tot blijvende verandering leiden, dan moeten ook de onderliggende regionen van de hersenen meegenomen worden. Dit gebeurt zelden. Ontwikkeling is bottom up, verankering van patronen ook maar onze aanpak om ze op te lossen is top down. Dat is niet werkzaam. Perry voegt daarbij duidelijk toe dat CGT programma’s zeker werken, maar pas nadat op de onderliggende niveaus het brein de verandering aan kan, kan verankeren. 
Voor dat laatste is primair de relatie noodzakelijk:  ‘ people make the difference in other people’s lives not programmes’. De mens is een relationeel wezen. “The neural systems which mediate social interaction, communiction,empathy and the capacity to bond with others are all shaped by the nature, quantity and timing of early life relationships” 

Het meest complexe orgaan van de mens is het brein: het brein is verantwoordelijk voor alle belangrijke functies: emoties zoals liefhebben of haten, activiteiten zoals lopen of praten. Het brein bestaat uit honderd billioen cellen en vormt een complex netwerk dat al onze activiteiten regelt en zin geeft - het is de basis van ons menszijn. Vanaf de zwangerschap worden hersencellen gevormd en organiseren zij zich tot een samenhangend geheel van neurale netwerken waarmee het pasgeboren kind de wereld in gaat. Vanaf de geboorte worden via de relatie met de ouders en verzorgers vervolgens verbindingen gelegd, geactiveerd en verankerd. Dit gebeurt via een ‘bottom-up” route: beginnend bij de hersenstam tot in de cortex. De organisatie en functionele capaciteit van de neurale netwerken is sequentieel - dat wil zeggen dat de volgorde vooraf bepaald is. Voorts is het zo dat niet alle ervaringen van gelijke waarde zijn gedurende de ontwikkeling.  
Perry spreekt van ‘neuroarcheologie’ waarmee hij aangeeft dat de leeftijd waarop een negatieve gebeurtenis plaatsvindt bepalend is voor de impact die het heeft op de neurobiologische ontwikkeling. Derhalve is het van groot belang om een inventarisatie te maken van belangrijke negatieve gebeurtenissen in het ontwikkelingsverloop EN van de relationele buffers die mogelijk werkzaam kunnen zijn geweest.
Als we dit weten, kunnen we als diagnostici en clinici niet anders dan ons dagelijks handelen hierop aanpassen betoogt Perry. Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk van de Child Trauma Academy waar Perry werkt, licht hij het Neurosequentieel Model van Therapeutisch handelen toe. Een verfrissende kijk op zowel diagnostiek als therapie, waarbinnen het mijns inziens mogelijk is om bestaande kennis en methodieken naadloos te integreren. Aanvankelijk gestart met hersenscans, ontwikkelde men een ‘breinmap’ om het functioneren van de diverse gebieden in kaart te brengen. Daarna kan dit worden gerelateerd aan de ‘normale’ ontwikkeling van een evenoud kind. Meteen wordt duidelijk welke delen van het brein niet voldoende stimulering hebben gehad, welke verbindingen niet goed tot stand zijn gekomen en waar behandeling op ingezet moet worden. De relatie en reparatie van relationeel trauma ligt bijna altijd aan de basis. 

Over de concrete aanpak in therapeutische zin vertelt Perry niet veel: de tijd is te kort. Hij noemt werkzame elementen zoals herhaling, muziek, ritme, creatieve technieken naast reguliere behandelmethoden. Altijd startend bij de relatie  - niet bij de cognitie. Als er een basis is gelegd, kan vervolgens - mits het nog nodig is - een cgt programma in gezet worden. Maar het inzetten van een dergelijk programma ontslaat een clinicus nooit van het zelfstandig denken, kijken en beoordelen of in deze  situatie het protocol past, klopt of juist aangepast dient te worden. Het is en blijft de menselijke factor die het succes bepaalt - een opvatting die mij uit het hart gegrepen is. Juist bij kinderen, jongeren, ouders en volwassenen met complexe levensgeschiedenissen is het inzetten van een cgt programma zelden voldoende. Vaak zijn elementen uit andere programma’s, andere scholen, andere invalshoeken nodig om mensen daadwerkelijk te kunnen helpen. Dat is wat ik zie in de klinische  praktijk. Het pleidooi van Perry maakt mij - en ik kreeg de indruk dat dit voor meer mensen in de zaal gold - ervan bewust dat juist in de diagnostische fase het van belang is erbij stil te staan welke delen van het brein mogelijk nog niet mee kunnen doen om zo bij het kiezen van interventies telkens weer maatwerk te kunnen bieden en de juiste start te kunnen maken bij behandeling, een start vanuit de relatie. One size fits all bestaat in ons vak nooit. Het is en blijft maatwerk dat beter passend wordt naarmate we de nieuwe kennis die Perry brengt meenemen voor onze hulpverleningspraktijk van alledag! Bij voorkeur tezamen met onderzoek als monitor zodat praktijkervaring en wetenschappelijk bewijs hand in hand kunnen gaan.

© Anneke Vinke, 2012