vrijdag 28 november 2014

Risicotaxatie: de zorg in 2015

Het rommelt in Nederland, er wordt gerommeld in Nederland. De media overstelpen ons met spotjes over Nederland verandert, de zorg verandert mee. Verandering is okay, beweging is prima maar rommel maken is zorgelijk. De veranderingen in de zorg zijn geen verbeteringen, de zorg ontzorgt - in rap tempo - zo rap dat er straks geen zorg dreigt te zijn. Een risicotaxatie lijkt op zijn plaats. Daarvoor gebruik ik Eileen Munro’s eenvoudige methode die zij ontwikkelde n.a.v. calamiteiten in de Engelse kinderbescherming  (Munro, E. (2000). Effective Child Protection. London: Sage).Munro stelt dat er bij risico-inschatting vier vragen beantwoord moeten worden: 

1. Wat gebeurt er of is er gebeurd
2. Wat kan er gaan gebeuren
3. Hoe waarschijnlijk is het dat dit gaat gebeuren?
4. Hoe onwenselijk is het dat dit gaat gebeuren gebeurd? 

Achtereenvolgens beantwoord ik deze vragen voor de lopende transitie.

1. Wat is er gebeurd:
* Er is er niet geluisterd naar de zorgprofessionals en naar cliënten die bij overheden aangegeven hebben wat ze nodig zouden hebben. Petities, overleggen, hoorzittingen het mocht niet baten: het geld en blinde geloof van politici, niet gehinderd door enige vakinhoudelijke kennis of historisch besef laat deze trein doordenderen.

*De transitie voltrekt zich vrijwel op gelijke wijze als in de jaren tachtig de transitie van overheid naar provincie geschiedde en wij weten waar dat toe heeft geleid: een niet optimaal functionerend jeugdzorg systeem -overigens ook met de leuze dichtbij de client, een hulpverlener, een plan etc… Welke les is geleerd waardoor dit systeem nu wel kans van slagen heeft? Ik heb de vraag talloze malen gesteld en geen antwoord gekregen… dat stemt me somber.

* Er is geen geld voor zorg maar er is wel geld voor advies, informatisering, congres, communicatie .Wie zijn de architecten van Bureau Jeugdzorg, de Centra voor Jeugd en Gezin en nu deze transitie? Welke namen horen daarbij? Ik zie eigenlijk vaak bekende namen… dat stemt me somber: is dit nu voortschrijdend inzicht of is het veel platter en is na een verandering die uitgeadviseerd is een nieuwe verandering nodig om aan de slag te blijven?

*De zorg is nu al ondermaats geworden : de zorg wordt op dit moment uitgehold in aanloop op de transitie: de continuïteit in de hulpverlening is ernstig gecompromitteerd. Velen kregen al ontslag aangezegd, clienten krijgen te horen dat ze (weer) van hulpverlener moeten wisselen, personeel wordt intern geschoven als poppetjes op een schaakbord waarmee specifieke expertise gewoon wordt genegeerd. We zijn allemaal generalist en alles kan generalistisch worden opgelost lijkt de (naïeve) opvatting van beleidsmakers te zijn. Niemand is zo blind en doof als hij die niet wil of durft horen en zien. 
* Het  idee van mantelzorg is prachtig maar met een snel vergrijzende samenleving en steeds minder mensen die het geld daarvoor via werk op moeten brengen is daar toch wel een groot knelpunt: hoe is het mogelijk om naast een fulltime baan ook de mantelzorg voor ouders (vaak ver weg) of kind op je te nemen? Dat gaat de economie ook voelen, zij het op een andere manier dan wanneer de zorg direct betaald wordt. Deze indirecte prijs in persoonlijke overbelasting en minder productiviteit in het werk van de mantelzorger zou wel eens heel hoog kunnen zijn.

* De zorg lokaliseert , maar iedere gemeente vindt het eigen wiel uit. Zonder ook maar enig landelijk inhoudelijk kader kan iedere gemeente doen wat hem of haar goeddunkt- en dat gebeurt nu ook. Elke vier jaar kan dit weer anders zijn, want ja dan hebben we weer verkiezingen en wisselt het bestuurlijk kader. Versnippering, willekeur, discontinuïteit liggen op de loer.  

* De politiek wil een daad stellen. Dat is gelukt: de jeugdwet ligt er en ook de wet maatschappelijke ondersteuning is er. Zij zijn per 1.1.2015 onze wettelijke kaders. Hoe heeft de politiek zo ver kunnen dwalen van wat haar doel is? Politiek moet het volk dienen, zorgen dat de zwaksten in de samenleving beschermd worden naar eer en geweten, volgens laatste stand van zaken in wetenschap en met de schaarse middelen die tot haar beschikking staan. Door zorg te generaliseren, locaal neer te zetten zullen er meer zelfbetalers komen. De kloof tussen arm en rijk wordt verbreed.

2. Wat kan er gaan gebeuren?
De zorg ontzorgt, de trein dendert door en in het meest nare scenario zijn er dadelijk ouderen en kinderen waar geen zorg meer voor is, waar niemand adequaat voor zorgt. Wachtlijsten zullen oplopen, crisishulpverlening is niet voldoende geborgd, individuele zorgverleners zullen proberen te redden wat er te redden valt omdat zij nu eenmaal loyaal zijn aan hun vak en cliënten. Gemeenten zullen proberen te sturen maar daarin snel de regie kwijt raken omdat het veld groot en grillig is en uiteindelijk zullen er cliënten zijn waarvoor de zorg te laat komt of zo niet passend is dat zij niet geholpen worden. In het meest nare scenario met overlijdens tot gevolg. 
Het meest rooskleurige scenario is dat iedereen het oppakt en dat het een succes wordt omdat er zo veel nieuwe kansen zijn maar gelet op de schaarse middelen en de onrust acht ik dat niet waarschijnlijk. Daarvoor is er (nog) te veel onduidelijkheid en zijn de veranderingen die worden doorgedrukt te grootschalig.

3.Hoe waarschijnlijk is het dat dit gaat gebeuren? 
Helaas is het onoverkomelijk. De wetten liggen er, de countdown loopt. Het geld dat als extra beschikbaar was is grotendeels opgegaan aan mediacampagnes adviseurs, congressen, voorbereidende overleggen, contracteringsprocedures etc. Het is derhalve zeer waarschijnlijk dat we een doemscenario ingaan, met zijn allen en niemand in politiek of gemeente kan zeggen dat men het niet geweten heeft, in volle tegenwoordigheid van geest is hiervoor gekozen. Een politiek besluit en de professionals hebben het niet kunnen keren. 
De enigen die nu nog iets te zeggen hebben of zullen krijgen zijn de rechters, ik voorzie vele rechtszaken en uitspraken die druk op het nieuwe systeem gaan leggen en zorg gaan opleggen, waarbij zich de situatie voor kan doen dat er geen zorg of budget meer is. Of, om met Donner te spreken ' waar niets is gaat zelfs de keizer te voet". Hebben we dat gewild? 

4. Hoe onwenselijk is het dat dit gaat gebeuren?
De politiek vindt het wenselijk, het veld vindt het onwenselijk. Laten we vanuit de menselijke maat kijken hoe onwenselijk het is dat mensen langer zelfstandig zijn: dat is in principe prima, mits op een verantwoorde wijze. De vraag is hoe verantwoord deze wijze is. Ik vind de ingezette transitie 100% onwenselijk: geld is leidend, procedures, controlemechanismen, portals, administratieve handelingen alles tot in detail uitgewerkt maar de inhoud van de zorg is vergeten en daar ging het toch om? Met stoom en kokend water moest dit en na 1.1.2015 staan we voor een groot aantal zorgvragers met lege handen. Dat vind ik uitermate onwenselijk en onmenselijk. 

De risicoinschatting die voortvloeit uit deze vier vragen kan alleen maar leiden tot de conclusie dat  de transities   een feit zijn, het risico aanzienlijk is - misschien zelfs wel onacceptabel hoog - en de te betalen prijs  op persoonlijk als maatschappelijk vlak hoog. Is dat echt de bedoeling geweest? Nu nemen gedane zaken geen keer. Dus wat te doen als dit de conclusie moet zijn?  
Het tij keren is niet gelukt, maar wat wel kan is toch streven naar een landelijk kader. Daarvoor is inhoudelijke consensus nodig. Een Framework dat wetenschap, professionals en politiek tezamen neerzetten is onontbeerlijk. Dat is een taak die het petje van de VNG ver te boven gaat. Besturen is een vak, zorgverlenen ook. Geef het veld terug aan de professionals en faciliteer hen, bestuurders, in plaats van controleer en beknot. Een landelijk geldend, locaal uitgevoerd systeem, met professionele ruimte en sturing door inhoudelijk deskundigen is de enige manier om rechtsongelijkheid tussen gemeenten te voorkomen. De kenniscentra dienen hier een sleutelrol in te spelen samen met de beroepsverenigingen, gefaciliteerd door overheid. Dat wordt dan (alsnog) een systeem zoals men in de UK kent, ook niet perfect, maar in elk geval ‚child Led’ voor wat betreft jeugdzorg een systeem waarbij het kind centraal staat - ook in de WMO kan dat, een systeem waarbij de cliënt centraal staat en niet de bureaucratische controle… en niet geheel onbelangrijk, een systeem waarin de continuïteit geborgd is, langer dan de vier jaar dat een college zit bij een gemeente.... en geen systeem zoals er nu ligt waarbij protocol, procedure en controle leidend zijn. Deze zaken zijn nodig om te faciliteren maar niet om te sturen. Dat is de wereld omgekeerd en dient de cliënten niet. 


Voor mij wordt dat de uitdaging voor 2015: binnen de kaders die we als professionals niet gewenst hebben toch de zorg bieden die nodig is en dan hopelijk tot inzicht komen dat we een LANDELIJK format niet kunnen ontberen. Dat is een manier om de rommel die nu gemaakt is op te ruimen. Samen want zonder gezamenlijkheid gaat het niet. 

dinsdag 11 november 2014

Comfort and Joy

Kinderen die in een adoptie of pleeggezin groot worden hebben ieder voor zich een bijzonder levensverhaal. Zij zijn de kinderen die niet opgroeien bij hun biologisch ouders, die dikwijls meerdere intense verliezen, trauma, soms mishandeling, vaak angst, verdriet en stress meegemaakt hebben. Meer en vaker dan zou moeten mogen. Soms zijn dit de kinderen voor wie de wereld te moeilijk is juist omdat er in het begin, toen het erop aankwam, er geen volwassene was die voor hen kon zorgen. Zij komen soms in conflict met de buitenwereld: met het gezag, met school, met hun adoptie of pleegouders, met zichzelf, met emoties.


Voor kinderen bij wie de start buitengewoon moeilijk was, is er een risico op allerlei problemen en daarmee een risico om het niet te redden in de wereld. Vaak spreken we van problematische gehechtheid en zien we het trauma wel maar labelen de problemen in termen als ADHD,  ASS, ODD en OCD. Hoe anders is de behandeling als we het trauma 'vergeten' of 'nog niet' aanpakken.  Hoe ongelooflijk moeilijk het is om voor hen een passende behandeling te vinden. Soms geeft de hulpverlening op. Geven ouders op. Dan is er geen gezin meer, maar alleen nog maar een leefgroep, een kindertehuis. Dat moeten we niet willen.  Dit zijn de kinderen die het risico lopen om het predikaat te krijgen dat zij niet in een gezin passen... maar is dat wel zo? Passen zij niet in een gezin of durven wij - hulpverleners en ouders - de intensiteit van hun emoties niet aan? 

Dit zijn immers kinderen waarvoor het protocol niet werkt, die niet blijvend reageren op al onze prachtig beschreven evidence based behandelingen. Dit zijn kinderen die van ouders en hulpverleners voortdurend flexibiliteit vragen, maar vooral op zoek zijn naar echte verbinding. Een echte bestendige intermenselijke relatie. Dit zijn de kinderen die allereerst behoefte hebben aan comfort and joy. 

Comfort en Joy zo stelden vandaag Dan Hughes en Jonathan Baylin zijn nodig om ervoor te zorgen dat het kind kan herstellen van het relationele trauma dat hem of haar in het begin van het leven, voor de pleegzorg of adoptieplaatsing, is overkomen. Door het kind te helpen de pijn te voelen, het trauma te integreren, zijn eigen verhaal te (her)schrijven met een nieuwe betekenis, samen en in verbinding met een gehechtheidsfiguur, kan het kind ervaren hoe heerlijk het is om blij te zijn, om echt intens te genieten.

Kinderen die veel stress en separaties hebben meegemaakt, ervaren 'blocked trust', sterker nog - neurowetenschappen tonen aan dat hun brein het vermogen tot vertrouwen blokkeert. Niet zomaar, maar uit zelfbescherming, zo stelt Jon Baylin. Deze kinderen  leren al vanaf de eerste dag in hun leven, of soms al daarvoor, dat volwassenen niet te vertrouwen zijn en zij kunnen niet anders dan de pijn van deze ervaring blokkeren. Daarin zijn ze effectief maar zo effectief dat ze  niet alleen pijn voorkomen maar ook zichzelf beletten plezier te ervaren. Dat is voor hen de enige manier om te overleven in een wereld zonder zorg, liefde, voorspelbaarheid, betrouwbaarheid en sensitiviteit, een wereld zonder comfort and joy. 

Dat is nogal wat. Zelfbescherming waardoor je om te overleven jezelf het plezier van intermenselijke verbindingen ontzegt....als dat de basis van je leven is. 

Pleeg of adoptieouders die - op een later punt in het leven van dit kind - voor dit kind gaan zorgen willen het juist overladen met comfort en joy - beiden zijn immers zo gemist. Het kind geven wat het gemist heeft. Maar wat als het kind dit niet zomaar kan ontvangen?  Hoewel het kind hier intens naar verlangt, kan het dit niet aan: wat mooi is, wat te mooi is moet meteen weer kapot..... 

Hoe het verhaal verder gaat, kennen we allemaal: afweer, wisselende stemmingen, boosheid. Allemaal direct te herleiden op supersnelle processen in ons brein. Natuurlijk doet dit ook wat met de nieuwe ouders.. als een kind niet kan vertrouwen, kan de ouder geen relatie bouwen en onstaat er naast 'blocked trust' bij de ouder 'blocked care' oftewel geblokkeerde zorg. Mooie boel is dat: welwillende en capabele ouders, een kind dat het zo nodig heeft maar allebei 'op slot'. Wat nu? 

Laat ik eerst zeggen wat er NIET moet - juist kinderen die nooit de ervaring gehad hebben dat ze geliefd kunnen worden om wie ze zijn, dat mensen plezier hebben in het gewoon bij hen zijn, juist deze kinderen reageren NIET op straf, beloning of op gedragsregulatie. Deze kinderen - en hun ouders - hebben een nieuwe ervaring nodig om als tegengif te fungeren tegen alles wat er gebeurd is. Reparatie binnen de relatie geldt als basis voor nieuwe ervaringen - straf (en zeker vergelding) moet vermeden worden. 

'It takes an experience to antidote an experience'  : immers in een ervaring worden nieuwe verbindingen gelegd in het brein, in een ervaring en het delen van moeilijke emoties, zoals verdriet en emotionele pijn, ligt de - soms zware weg naar het (leren) beleven van vreugde. 

Hoe kom je dan bij zo'n ervaring? Een in VS, Canada en UK beproefde -maar voor Nederland nog nieuwe - weg is Dyadic Developmental Psychotherapy (www.ddpnetwork.org). Dit is een attachment based ouder-kind therapie, beschreven door Dan Hughes,  waarbij ouder en kind samen, onder (bega)leiding van de therapeut betekenis zoeken naar hetgeen een kind is overkomen. Het zoeken naar het verhaal van het kind, de ervaringen en overtuigingen die het kind heeft meegekregen over zichzelf en deze delen in de intersubjectiviteit van de therapy, in volledige afstemming van affect, aandacht en intentie en het kind helpen woorden te geven aan wat er gebeurt zijn helend. Emoties spelen daarbij ook een rol: het verdriet dat onder de boosheid of angst ligt mag er zijn want samen met ouders en therapeut is het te dragen. Als het verdriet er geweest is, komt er ruimte voor plezier en vrolijkheid. Dan legt het brein verbindingen en laat oude verbindingen verbreken. Prachtig en helder beschreven in 'brain based parenting' waarvan in het najaar van 2014 de Nederlandse vertaling verschijnt bij Hogrefe.

Tijdens twee studiedagen gewijd aan DDP illustreerden Baylin en Hughes het bovenstaande en met (voor)beelden, van het brein en van therapiesessies. Zij werden daarin aangevuld door Engelse DDP therapeuten die stukken van hun werk lieten zien, zowel in adoptie- als pleeggezinnen maar ook in residentiële zorg. Inspirerend. Hoopgevend. De relatie en ontmoeting, compassie en empathie, zorg en aandacht, intersubjectiviteit en afstemming, comfort en joy.  Bij mij zindert alles nog na - een aanpak die we veel en veel breder zouden kunnen - en wat mij betreft moeten - omarmen. 

Bring in the family en geef haar gereedschap voor comfort en joy! 

© Anneke Vinke 11.11.2014


Nov. 2014 In Walsall, net noordelijk van Birmingham, vonden de tweede Dyadic Developmental Psychotherapy Studydays plaats - voor de tweede keer in vijf jaar tijd kwamen therapeuten getraind in dyadic developmental psychotherapie bij elkaar. In vijf jaar tijd gegroeid van een handjevol enthousiaste mensen naar een ware gemeenschap van meer dan 140 clinici in de UK - en een kleine handvol buitenlanders uit Finland, Nederland en Ierland. De uitdaging is om ook in Nl. DDP groter te maken en om onderzoek van de grond te trekken. In Nederland zijn circa 20 therapeuten getraind in DDP - 

Tot mijn grote spijt kon ik de auteurs van de Richtlijn Problematische gehechtheid die op 11.11.2014 online kwam, niet overreden tot opnemen van DDP in de interventiemodaliteiten. Wellicht bij een update.