zondag 21 april 2013

De relatie centraal - EUSARF 2012 Glasgow


Relatie centraal - 

Overdenkingen naar aanleiding van Bruce Perry's presentaties op de EUSARF conferentie September 2012 Glasgow

De mens is een relationeel wezen: in de verbinding met de ander wordt de mens zichzelf. Generaties lang werd dit mede bepaald door samen met anderen een gemeenschap te vormen. Dat is niet meer zo. We leven in steeds kleinere verbanden, ver van familie. Veel tijd wordt voor de tv of computer doorgebracht, simpele zaken als aanraking, beweging, muziek, herhaling, ritme, intergenerationeel contact, zijn langzaam maar zeker uit de levens van Westerse gezinnen verdwenen. Is dat erg? Bruce Perry, vooraanstaand kinderpsychiater er neurowetenschapper betoogt dat dit niet alleen erg maar zelfs dramatisch is. Niet alleen heeft dit gevolgen voor het functioneren van kinderen en daarmee latere volwassenen, het zorgt voor een verarming van de maatschappij en is daardoor mede debet aan de complexe problemen die het leven van alledag in Westerse steden kenmerkt. In de media wordt gesproken over probleemjeugd, harde kern jongeren, kinderen die volledig buiten de boot vallen, school niet afmaken, kampen met gedrags- en emotionele problemen. 
Vaak is er sprake van ‘developmental trauma’  dat niet (h)erkend wordt en vrijwel nooit de primaire ingang voor behandeling is.  Dergelijk trauma kan alleen ontrafeld worden aan de hand van kennis uit de neurobiologie, waarbij we gebruik kunnen maken van inzichten over het functioneren van het brein. Perry heeft een missie: tijdens het EUSARF congres in Glasgow in september van dit jaar, laat hij met behulp van harde feiten zien wat we kunnen bereiken met behandeling wanneer we ons door neurobiologie laten leiden. Indrukwekkend. 
De organisatie van EUSARF had Perry de ruimte gegeven om een hele dag te vullen voorafgaand aan het congres. Daarnaast had hij een keynote lezing op de openingsdag van dit evenement. Perry heeft een boodschap en deze brengt hij helder, overtuigend en bevlogen over op het publiek.

Wat is dan zijn boodschap? Perry houdt een pleidooi voor het grootschalig inzetten van recente inzichten uit neurobiologie. Tot nu toe dringen deze maar mondjesmaat door tot de werkvloer. Beleidsmakers, managers en behandelaars zijn zich niet bewust van de harde evidence base die hersenonderzoek als het zijne biedt. De focus is vooral op evidence based, cognitief gedragstherapeutische programma's - die goed werken - maar waarbij het steeds duidelijker wordt dat ze niet afdoende werken voor kinderen en jongeren met complexe problematiek. Complexe problemen uiten zich vaak in gedragsproblemen. De aanpak is dan primair gericht op het gedrag. Gedrag wordt gereguleerd door de bovenste regionen van het brein, echter wil een aanpak beklijven, werkelijk tot blijvende verandering leiden, dan moeten ook de onderliggende regionen van de hersenen meegenomen worden. Dit gebeurt zelden. Ontwikkeling is bottom up, verankering van patronen ook maar onze aanpak om ze op te lossen is top down. Dat is niet werkzaam. Perry voegt daarbij duidelijk toe dat CGT programma’s zeker werken, maar pas nadat op de onderliggende niveaus het brein de verandering aan kan, kan verankeren. 
Voor dat laatste is primair de relatie noodzakelijk:  ‘ people make the difference in other people’s lives not programmes’. De mens is een relationeel wezen. “The neural systems which mediate social interaction, communiction,empathy and the capacity to bond with others are all shaped by the nature, quantity and timing of early life relationships” 

Het meest complexe orgaan van de mens is het brein: het brein is verantwoordelijk voor alle belangrijke functies: emoties zoals liefhebben of haten, activiteiten zoals lopen of praten. Het brein bestaat uit honderd billioen cellen en vormt een complex netwerk dat al onze activiteiten regelt en zin geeft - het is de basis van ons menszijn. Vanaf de zwangerschap worden hersencellen gevormd en organiseren zij zich tot een samenhangend geheel van neurale netwerken waarmee het pasgeboren kind de wereld in gaat. Vanaf de geboorte worden via de relatie met de ouders en verzorgers vervolgens verbindingen gelegd, geactiveerd en verankerd. Dit gebeurt via een ‘bottom-up” route: beginnend bij de hersenstam tot in de cortex. De organisatie en functionele capaciteit van de neurale netwerken is sequentieel - dat wil zeggen dat de volgorde vooraf bepaald is. Voorts is het zo dat niet alle ervaringen van gelijke waarde zijn gedurende de ontwikkeling.  
Perry spreekt van ‘neuroarcheologie’ waarmee hij aangeeft dat de leeftijd waarop een negatieve gebeurtenis plaatsvindt bepalend is voor de impact die het heeft op de neurobiologische ontwikkeling. Derhalve is het van groot belang om een inventarisatie te maken van belangrijke negatieve gebeurtenissen in het ontwikkelingsverloop EN van de relationele buffers die mogelijk werkzaam kunnen zijn geweest.
Als we dit weten, kunnen we als diagnostici en clinici niet anders dan ons dagelijks handelen hierop aanpassen betoogt Perry. Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk van de Child Trauma Academy waar Perry werkt, licht hij het Neurosequentieel Model van Therapeutisch handelen toe. Een verfrissende kijk op zowel diagnostiek als therapie, waarbinnen het mijns inziens mogelijk is om bestaande kennis en methodieken naadloos te integreren. Aanvankelijk gestart met hersenscans, ontwikkelde men een ‘breinmap’ om het functioneren van de diverse gebieden in kaart te brengen. Daarna kan dit worden gerelateerd aan de ‘normale’ ontwikkeling van een evenoud kind. Meteen wordt duidelijk welke delen van het brein niet voldoende stimulering hebben gehad, welke verbindingen niet goed tot stand zijn gekomen en waar behandeling op ingezet moet worden. De relatie en reparatie van relationeel trauma ligt bijna altijd aan de basis. 

Over de concrete aanpak in therapeutische zin vertelt Perry niet veel: de tijd is te kort. Hij noemt werkzame elementen zoals herhaling, muziek, ritme, creatieve technieken naast reguliere behandelmethoden. Altijd startend bij de relatie  - niet bij de cognitie. Als er een basis is gelegd, kan vervolgens - mits het nog nodig is - een cgt programma in gezet worden. Maar het inzetten van een dergelijk programma ontslaat een clinicus nooit van het zelfstandig denken, kijken en beoordelen of in deze  situatie het protocol past, klopt of juist aangepast dient te worden. Het is en blijft de menselijke factor die het succes bepaalt - een opvatting die mij uit het hart gegrepen is. Juist bij kinderen, jongeren, ouders en volwassenen met complexe levensgeschiedenissen is het inzetten van een cgt programma zelden voldoende. Vaak zijn elementen uit andere programma’s, andere scholen, andere invalshoeken nodig om mensen daadwerkelijk te kunnen helpen. Dat is wat ik zie in de klinische  praktijk. Het pleidooi van Perry maakt mij - en ik kreeg de indruk dat dit voor meer mensen in de zaal gold - ervan bewust dat juist in de diagnostische fase het van belang is erbij stil te staan welke delen van het brein mogelijk nog niet mee kunnen doen om zo bij het kiezen van interventies telkens weer maatwerk te kunnen bieden en de juiste start te kunnen maken bij behandeling, een start vanuit de relatie. One size fits all bestaat in ons vak nooit. Het is en blijft maatwerk dat beter passend wordt naarmate we de nieuwe kennis die Perry brengt meenemen voor onze hulpverleningspraktijk van alledag! Bij voorkeur tezamen met onderzoek als monitor zodat praktijkervaring en wetenschappelijk bewijs hand in hand kunnen gaan.

© Anneke Vinke, 2012